Главная/Статьи/О болезнях/Кохлеарная имплантация

Кохлеарная имплантация


Кохлеарная имплантация

Для лечения сенсоневральной тугоухости применяется хирургическое вмешательство - кохлеарная имплантация (КИ) https://www.youhear.ru/. Она выполняется под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких и продолжается в среднем от 1 до 2 часов.

Этапы хирургического вмешательства.

Вскрытие кожи и мягких тканей в заушной области, обнажение сосцевидного отростка и формирование "карманов" для размещения импланта.

Антромастоидектомия выполняется по классическим принципам. Основные клетки сосцевидного отростка удаляются, включая мелкие клетки вдоль кортикального слоя задней стенки наружного слухового прохода, что позволяет получить достаточный визуальный контроль при выполнении задней тимпанотомии и формировании кохлеостомы.

Этап задней тимпанотомии. Она выполняется в типичном месте алмазной фрезой (диаметр - 2-1,5 мм) до визуализации ниши круглого окна, задних отделов промонториума и наковальне-стременного сустава со стременным сухожилием.

Формирование ложе импланта. В зависимости от модели импланта, ложе для его установки имеет свои особенности. Если раньше импланты требовали глубокого ложе для надежной их фиксации (иногда даже с обнажением твердой мозговой оболочки), то на сегодняшний день ведущие производители кохлеарных имплантов придерживаются тенденции уменьшения их толщины. Это особенно актуально у детей младшего возраста, когда толщина кости 3-4 мм. В исключительных случаях имплант может быть установлен на "костный островок".

Формирование доступа к завитку выполняется с таким расчетом, чтобы создать условия для наименее травматичного введения электрода в тимпанальные лестницы. Существует два пути доступа к внутреннему уху: из круглого окна и через кохлеостому - отверстие в завиточный проход в области промонториума. Для оптимального формирования кохлеостомы важное значение имеет представление о толщине кости в этой области и представление о необходимом направлении формирования прохода в ней.

Одним из самых сложных и важных этапов кохлеарной имплантации является введение активного электрода в улитке. Если раньше критерием успешно выполненного вмешательства являлся факт введения электродной решетки в завиточный проход, то в настоящее время доказано преимущество щадящего введения электрода именно в тимпанальные лестницы по принципу "Soft" - хирургии. При этом существует четкая корреляция послеоперационных результатов со степенью щадящего (атравматичного) выполнения этого этапа операции.

Учитывая различную конфигурацию электродных решеток, каждая из них имеет определенные преимущества и назначения. Прямой электрод отличается своей гибкостью, он легко "пристраивается" к конфигурации завитка, и таким образом при осторожном введении без приложения чрезмерного усилия обеспечивает избежания травмирования структур завитка. Необходимо отметить, что выбор оптимального направления введения электродов в улитку, который соответствует направлению прохода основного завитка, способствует дальнейшему изгибу электрода и его свободному продвижению в следующий завиток. Особенностью электродов со стилетом является то, что они имеют память формы, что обеспечивает максимальное приближение отдельных электродов к окончаниям слухового нерва, а следовательно и наименьшее сопротивление при передаче электрических импульсов. Особое их преимущество при использовании у пациентов после менингита с возможным фиброзированием просвета улиткового канала.

Для ввода "Split" электродной решетки формируется две кохлеостомы, как правило - в первой и второй улитке соответственно.

После введения активного электрода в улитку, референтный электрод, если он предусмотрен в данной модели импланта, располагается под периостом в височной области.

Для контроля ввода электродов в улитку, во время операции проводится регистрация стапедиального рефлекса - визуализация сокращения стапедиальной мышцы в ответ на электрическую стимуляцию. Также выполняется интраоперационное тестирование импланта и ответов слухового нерва на тестовые импульсы - NRT или ART. Указанные меры позволяют убедиться в правильности ввода импланта и определить ориентировочный комфортный уровень стимулов для первой установки импланта.

На заключительном этапе электроды и приемник надежно закрепляются в сформированном костном ложе, разрез кожи за ухом зашивается послойно с перекрыванием импланта периостом и фасцией.

В послеоперационном периоде больному назначается ступенчатая антибиотикотерапия для предупреждения гнойных осложнений, продолжительность которой составляет 7-9 дней. Повязка на рану накладывается до ее заживления (6-7 суток), а в дальнейшем обходятся стерильной салфеткой, которая размещается над участком импланта под легким эластичным бандажом с периодической обработкой заушного участка раствором антисептика (2 недели).

После выписки из стационара, больной наблюдается по месту жительства у врача-отоларинголога течение 7-10 дней. Контрольный осмотр делает отохирург, через 3-4 недели после вмешательства, перед подключением речевого процессора.

С подключением импланта начинается самый длительный этап реабилитации - обучение пациента слышать, слушать и говорить. Слухо-речевая реабилитация особенно сложная у пациентов с прелингвальной глухотой. Они должны осознать ощущение звука, научиться слушать, понимать язык, сформировать слуховые образы, освоить элементарные навыки речи и потом уже разговаривать.

Что касается кохлеарного импланта, то в процессе слухо-речевой реабилитации периодически проводится плановая и по показаниям внеплановая коррекция его настроек до достижения стабильных показателей.

При отсутствии жалоб, реципиенты кохлеарных имплантов не требуют дополнительных осмотров отоларинголога, однако в случаях острых заболеваний верхних дыхательных путей, эти пациенты требуют особого внимания. Подходы к лечению отдельных заболеваний ЛОР-органов у реципиентов кохлеарных имплантов имеют свои отличия от традиционных. В случае острого среднего отита у реципиентов кохлеарных имплантов прилагают максимум усилий, чтобы избежать нагноения и фазы "напряжение" в развитии гнойного среднего отита, то есть предупредить накопление гноя под давлением в барабанной полости. Лечение является комплексным и включает раннее назначение антибактериальной терапии широкого спектра действия, включая грамотрицательный спектр, топические назальные кортикостероиды, сосудосуживающие капли в нос или системные деконгестанты, противовоспалительную и соответствующую симптоматическую терапию. Обзор такого пациента проводят ежедневно с целью своевременного осуществления парацентеза.

При выполнении последнего, учитывают проекцию на барабанной перепонке размещения электрода в барабанной полости. Поэтому выполнение тимпанопункции и парацентеза осуществляют по возможности под контролем микроскопа в передне-нижних отделах барабанной перепонки, при этом учитывают, что "глубина" барабанной полости в указанной области меньше.

Для уменьшения риска инфекционных осложнений в среднем ухе после острых респираторных заболеваний у пациентов с кохлеарной имплантацией в ряде стран рутинно выполняется вакцинация против пневмококка, как основного возбудителя менингита. Такие меры считаются эффективными, ведь уровень заболеваемости отитом и иной патологией после вакцинации существенно снижается, а следовательно снижается риск развития тяжелых осложнений. Не менее важным является вопрос целесообразности вакцинации против гемофильной палочки.

Осложнения кохлеарной имплантации.

Частота осложнения КИ, по данным разных авторов, составляет от 5,7 до 31,7%. Согласно классификации осложнений, различают большие и малые осложнения; хирургические и медицинские; интраоперационные и послеоперационные; ранние и поздние; ожидаемые и неожиданные; непосредственные и опосредованные.

К большим осложнениям относят те, которые требуют хирургической ревизии имплантации, удаления импланта или повторной госпитализации (отказ импланта, менингит, парез n. Facialis, ятрогенный хронический гнойный средний отит и другие), малые осложнения могут быть устранены на амбулаторном этапе.

Без сомнения, определяющим в возникновении осложнений КИ является квалификация и опыт хирурга, но это не единственная причина. Среди основных причин больших осложнений КИ можно выделить интраоперационные, которые возникают вследствие особенностей анатомии сосцевидного отростка, аномального размещения лицевого нерва, отдельные случаи синдрома Гашера (повышенное внутрилабиринтное давление) и другие, а также послеоперационные - осложнения связанные с нарушением заживления кожного лоскута (гематома, серома, эмфизема, инфекция), развитие хронического воспалительного процесса в ухе, формирование холестеатомы, устойчивые головокружения и тому подобное.

В случае возникновения признаков осложнений в позднем послеоперационном периоде, больной или врач-отоларинголог, который его осмотрел, может проконсультироваться с отохирургом (очная консультация или по телефону), проводившим вмешательства, ведь только он знает о возможных особенностях проведенной операции у того или иного пациента, а следовательно и оптимальный путь решения проблемы.

Отдельно следует отметить реоперация связанные с "отказом" импланта по техническим причинам. На сегодняшний день надежность кохлеарных систем ведущих производителей приближается к 100%, случаи отказов по техническим причинам единичны. По данным статистики, из 400 кохлеарных имплантаций - 2 случая замены: первая - через 8 мес. после вмешательства, вторая - через 1 год и 4 мес. Причиной отказа импланта могут быть технические неполадки и его повреждения при внешних физических воздействиях, но чаще в таких случаях травмируются мягкие ткани, а имплант остается рабочим. Для современных имплантов надежность конструкции и устойчивость к физическим воздействиям только растет - цельнометаллический корпус, форма и размеры имплантатов способствуют минимальному его выпячиванию под кожей, минимизирует их повреждения.

По той же статистике: из известных 400 кохлеарных имплантаций всех разновидностей моделей имплантов наименьший пациент был прооперирован в возрасте 8 месяцев, самый старший - 45 лет. Значимых интраоперационных осложнений не наблюдалось, из ранних послеоперационных - следует отметить случаи гематомы, которые были устранены на первой же перевязке путем дренирования через рану и наложением давящей повязки. Из более поздних осложнений, у двух пациентов возник преходящий парез лицевого нерва, функция которого полностью восстановилась после курса медикаментозного лечения.

В общем, необходимость в реоперация возникла в 3 случаях (0,74%): в 2-х - замена импланта в связи с техническим отказом имплантов через 8 и 14 месяцев после вмешательства (при экспертизе после эксплантации механического повреждения устройств не обнаружено), и в 1 - вследствие возникновения у больного рецидивирующего отита на прооперированном ухе. Учитывая риск развития у пациента хронического воспалительного процесса в среднем ухе в последнем случае, по настоянию родителей, была осуществлена эксплантация импланта.

Несмотря на техническую сложность и дороговизну вмешательства, кохлеарная имплантация при соответственно отлаженной системе отбора кандидатов, достаточном опыте хирурга и соответствующей послеоперационной реабилитации, является эффективным и безопасным методом лечения больных с глубокой сенсоневральной тугоухостью.

Отвечал на вопросы: Евгений Поголосов
Читайте также:

Все отзывы пользователей (комментарии)

Добавить отзыв
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.